संक्षेप में
ट्रेट और बीमारी में फर्क क्या है, पेन क्राइसिस क्यों होती है, कौन सा टेस्ट इसे सचमुच कन्फर्म करता है, कोई भी बुखार इमरजेंसी क्यों माना जाता है, और परिवार की योजना बनाने से पहले आप दोनों को क्या जानना चाहिए।
इमरजेंसी अगर: 38C से ऊपर बुखार होने पर, या बच्चे में तापमान के किसी भी तरह बढ़ने पर तुरंत इमरजेंसी में जाएं, क्योंकि हो सकता है तिल्ली उनकी रक्षा न कर रही हो और खून का इन्फेक्शन घंटों में फैल सकता है। सांस लेने में दिक्कत या छाती में दर्द होने पर, शरीर के एक तरफ अचानक कमज़ोरी, बोलने में दिक्कत, बहुत तेज़ सिरदर्द या दौरा पड़ने पर, दो घंटे से ज़्यादा चलने वाले दर्द भरे इरेक्शन पर, छोटे बच्चे में तेज़ी से फूलते पेट के साथ पीलेपन और ढीलेपन पर, और ऐसे तेज़ दर्द पर जिस पर घर के इलाज का कोई असर नहीं हो रहा, तुरंत जाएं।
आपकी रिपोर्ट में
हीमोग्लोबिन (Hemoglobin), रेटिकुलोसाइट काउंट (Retic Count), एलडीएच (LDH), टोटल बिलीरुबिन (Bilirubin) +4 और
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सिकल सेल डिज़ीज़ क्या है, और ट्रेट इससे कैसे अलग है?
सिकल सेल डिज़ीज़ रेड ब्लड सेल की अनुवांशिक बीमारियों का एक समूह है, जिसमें, जैसा CDC कहता है, रेड ब्लड सेल सख्त और चिपचिपे हो जाते हैं और सिकल नाम के C-आकार वाले खेती के औज़ार जैसे दिखने लगते हैं। StatPearls इसका तरीका समझाता है: बीटा-ग्लोबिन जीन में मौजूद खराबी सिकल हीमोग्लोबिन मॉलिक्यूल को ऐसा बना देती है कि ऑक्सीजन कम होने की हालत में वह सख्त, लंबे पॉलिमर में बदल जाता है। ये अकड़े हुए सेल छोटी खून की नलियों को बंद कर देते हैं और समय से पहले टूट जाते हैं, इसीलिए इसकी दो सबसे बड़ी पहचान हैं दर्द और एनीमिया (खून की कमी)।
यह कोई एक अकेली स्थिति नहीं है। CDC HbSS को, जिसमें व्यक्ति को हीमोग्लोबिन S बनाने वाले दो जीन मिलते हैं, हर माता-पिता से एक, आमतौर पर सबसे गंभीर रूप बताता है। HbSC, जिसमें हीमोग्लोबिन S एक माता-पिता से और C नाम का एक अलग असामान्य हीमोग्लोबिन दूसरे से आता है, आमतौर पर हल्का रूप होता है। HbS बीटा थैलेसीमिया में हीमोग्लोबिन S के साथ बीटा थैलेसीमिया जीन जुड़ता है, और CDC बताता है कि इसका बीटा-ज़ीरो रूप आमतौर पर गंभीर होता है जबकि बीटा-प्लस रूप ज़्यादातर हल्का रहता है। इसलिए कागज़ पर एक ही डायग्नोसिस वाले दो लोगों की ज़िंदगी बहुत अलग हो सकती है।
सिकल सेल ट्रेट (sickle cell trait) पूरी तरह अलग चीज़ है। जिन लोगों को एक सिकल सेल जीन और एक सामान्य जीन मिलता है, उनमें ट्रेट होता है, और CDC कहता है कि ट्रेट वाले लोगों में आमतौर पर इस बीमारी का कोई भी लक्षण नहीं होता, हालांकि वे यह जीन अपने बच्चों को दे सकते हैं। यह हल्की बीमारी नहीं, बल्कि कैरियर होने की स्थिति है। CDC कुछ दुर्लभ हालात ज़रूर गिनाता है जिनमें दिक्कत हो सकती है, जैसे ज़्यादा ऊंचाई पर हवा में ऑक्सीजन का कम होना या बहुत कड़ी मेहनत के दौरान। यही एक बात है जिसे हानिरहित मानकर नहीं छोड़ना चाहिए: अगर बहुत कड़ी मेहनत के दौरान, बहुत गर्मी में या ऊंचाई पर आपकी तबीयत गंभीर रूप से बिगड़े, तो सहते हुए आगे बढ़ने के बजाय मदद लें, और जो भी आपको देखे उसे बताएं कि आपमें ट्रेट है। परिवार की योजना बनाते समय भी ट्रेट मायने रखता है, जो यहां का आखिरी सेक्शन है।
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पेन क्राइसिस क्यों होती है, और घर पर किस चीज़ से मदद मिलती है?
क्राइसिस तब होती है जब सिकल बने सेल छोटी नलियों को बंद कर देते हैं और टिशू के एक हिस्से तक ऑक्सीजन कम पहुंचती है। NHS इन दर्द के दौरों को कभी-कभी बहुत तेज़ और कई दिनों या हफ्तों तक चलने वाला बताता है, जो अक्सर पीठ, छाती, बांहों और टांगों की हड्डियों में होते हैं। StatPearls बताता है कि सिकलिंग की प्रक्रिया शुरू में सामान्य और अर्धचंद्राकार रूप के बीच आती-जाती रहती है, लेकिन आखिरकार वापस न पलटने वाली हो जाती है, इसीलिए क्राइसिस एक बार की घटना के बजाय ज़िंदगी का हिस्सा बन जाती हैं।
क्राइसिस रोकने वाली ज़्यादातर चीज़ें बहुत साधारण हैं। NHS की सलाह है कि खूब तरल पिएं, खासकर गर्म मौसम में, और मौसम के हिसाब से कपड़े पहनकर तथा तापमान के अचानक बदलाव से बचकर बहुत ज़्यादा ठंड या गर्मी से दूर रहें। यह सक्रिय रहने का सुझाव देता है, लेकिन ऐसी तेज़ गतिविधि से बचने का जिससे सांस बुरी तरह फूल जाए, शराब से बचने का, जो शरीर में पानी की कमी कर सकती है, और धूम्रपान से बचने का, जो एक्यूट चेस्ट सिंड्रोम (acute chest syndrome) नाम की गंभीर फेफड़ों की स्थिति को भड़का सकता है। तनाव भी क्राइसिस शुरू कर सकता है, इसलिए रिलैक्सेशन की तकनीकें सीखना काम का है।
हल्के दौरे के लिए NHS सुझाता है कि घर पर पैरासिटामोल या आइबुप्रोफेन जैसी बिना पर्चे वाली दर्द की दवाएं रखें, साथ में आराम के लिए हीटिंग पैड, उसी डोज़ पर जो आपका डॉक्टर तय करे। आप घर पर जो रखते हैं, वह वही होना चाहिए जो आपकी सिकल सेल टीम पहले ही आपके लिए तय कर चुकी हो, यानी पहले से तय किया हुआ, न कि दौरे के बीच में सोचा गया। जिसे घर पर संभालना ही नहीं चाहिए, वह है ऐसा तेज़ दर्द जो घर के इलाज से ठीक नहीं हो रहा, जिसे NHS उन वजहों में गिनता है जिनमें तुरंत अपनी केयर टीम से संपर्क करना चाहिए। अस्पताल में StatPearls दर्द की दवा के साथ सहायक उपाय बताता है: इंसेंटिव स्पाइरोमेट्री, नसों से तरल चढ़ाना, और सैचुरेशन 95% से नीचे गिरने पर ऑक्सीजन।
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कौन सा टेस्ट सिकल सेल डिज़ीज़ को सचमुच कन्फर्म करता है?
कन्फर्म करने वाला टेस्ट हीमोग्लोबिन की जांच है, कोई बेडसाइड स्क्रीनिंग टेस्ट नहीं। StatPearls साफ कहता है कि पुष्टि सिर्फ हीमोग्लोबिन इलेक्ट्रोफोरेसिस, हाई-परफॉर्मेंस लिक्विड क्रोमैटोग्राफी या आइसोइलेक्ट्रिक फोकसिंग से ही होती है। ये अलग-अलग हीमोग्लोबिन को अलग करके दिखाते हैं कि हर एक कितनी मात्रा में मौजूद है, और यही जानकारी ट्रेट को बीमारी से अलग करती है और HbSS को HbSC या HbS बीटा थैलेसीमिया से अलग करती है। DNA-आधारित तकनीकें उन लोगों के लिए रखी जाती हैं जिनकी डायग्नोसिस इसके बाद भी साफ न हो।
सिकल सॉल्युबिलिटी या सिकलिंग टेस्ट काम का तो है, पर सीमित है। यह तब पॉज़िटिव आता है जब खून में सिकल हीमोग्लोबिन मौजूद हो, यानी यह ट्रेट वाले व्यक्ति में भी पॉज़िटिव आता है और बीमारी वाले व्यक्ति में भी, और यह नहीं बताता कि सिकल हीमोग्लोबिन कितना है। इसलिए पॉज़िटिव सॉल्युबिलिटी टेस्ट इलेक्ट्रोफोरेसिस या HPLC मांगने की वजह है, कोई डायग्नोसिस नहीं। अगर आपके हाथ में मौजूद रिपोर्ट सिर्फ इतना कहती है कि सिकलिंग टेस्ट पॉज़िटिव था, तो जांच अभी पूरी नहीं हुई है।
जहां नवजात की स्क्रीनिंग होती है, वहां ज़्यादातर बच्चे बीमार पड़ने से पहले ही पकड़ में आ जाते हैं। StatPearls बताता है कि United States के सभी राज्यों में 2007 तक हाई-परफॉर्मेंस लिक्विड क्रोमैटोग्राफी और आइसोइलेक्ट्रिक फोकसिंग के ज़रिए सार्वभौमिक नवजात स्क्रीनिंग लागू हो चुकी थी, जबकि यूरोप के ज़्यादातर हिस्सों में सिर्फ ज़्यादा जोखिम वाले इलाकों में स्क्रीनिंग होती है और सब-सहारा अफ्रीका के किसी भी देश ने ऐसा कार्यक्रम नहीं अपनाया है। WHO जल्दी डायग्नोसिस को, जैसे नवजात स्क्रीनिंग से, बीमारी को संभालने और गंभीर जटिलताओं को रोकने के लिए ज़रूरी बताता है। जहां स्क्रीनिंग नियमित रूप से नहीं होती, वहां अक्सर पहली क्राइसिस, छोटे बच्चे में बिना वजह की एनीमिया, या हाथों और पैरों की दर्द भरी सूजन से ही जांच शुरू होती है।
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बुखार को इमरजेंसी क्यों माना जाता है, घर पर नज़र रखने की चीज़ क्यों नहीं?
क्योंकि तिल्ली (स्प्लीन) जल्दी ही काम करना बंद कर देती है, अक्सर बचपन में ही, और तिल्ली ही वह अंग है जो शरीर को कुछ खास बैक्टीरिया से बचाता है। StatPearls बताता है कि सिकल सेल एनीमिया में तिल्ली का काम खत्म हो जाना मरीज़ों को हमलावर बैक्टीरिया की प्रजातियों के खतरे में डाल देता है, और यह कि बचाव के लिए दी जाने वाली एंटीबायोटिक और न्यूमोकॉकल वैक्सीनेशन ने ऐसे इन्फेक्शन की संख्या घटाई है, पर खतरे को खत्म नहीं किया है। जिस व्यक्ति की तिल्ली काम नहीं कर रही, उसमें खून का इन्फेक्शन दिनों में नहीं, घंटों में हल्के से जानलेवा हो सकता है।
व्यावहारिक नियम यह है कि बुखार की जांच उसी घंटे होती है, उसे सोकर टालना नहीं है। NHS 38C से ऊपर तेज़ बुखार, या बच्चे में तापमान का किसी भी हद तक बढ़ना, उन लक्षणों में गिनाता है जिनके लिए आपको तुरंत अपने डॉक्टर या सिकल सेल टीम से संपर्क करना चाहिए, और कहता है कि अगर ऐसा संभव न हो तो आपको अपने सबसे नज़दीकी इमरजेंसी विभाग जाना चाहिए, या अगर आपकी हालत खुद जाने लायक न हो तो इमरजेंसी सेवाओं को कॉल करना चाहिए। StatPearls बताता है कि बुखार की वजह पता चलने से पहले ही बिना देर किए अनुभव-आधारित एंटीबायोटिक शुरू कर दी जाती हैं। ड्यूटी के घंटों के बाहर इसका मतलब है उसी रात इमरजेंसी विभाग, न कि सुबह की क्लिनिक।
यही वह एक बात है जिस पर परिवारों को सबसे ज़्यादा ऐसी सलाह मिलती है जो सुनने में ठीक लगती है और गलत होती है। रात भर यह देखने के लिए इंतज़ार करना कि बच्चा ठीक हो जाता है या नहीं, या घर पर पड़ी बची हुई एंटीबायोटिक शुरू कर देना, दोनों ही उस एक चीज़ को छीन लेते हैं जो मदद करती है: ब्लड कल्चर और सही एंटीबायोटिक, जल्दी शुरू की गई, ऐसे व्यक्ति के हाथों जो जानता हो कि बच्चे को सिकल सेल डिज़ीज़ है। रिसेप्शन काउंटर पर डायग्नोसिस बोलकर बताएं। इससे यह बदल जाता है कि बच्चे को कितनी जल्दी देखा जाएगा।
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कौन सी जटिलताएं मुझे नाम से पहचाननी चाहिए?
एक्यूट चेस्ट सिंड्रोम सबसे पहले जानने वाली चीज़ है। StatPearls इसे सबसे आम जटिलता और मौत की सबसे बड़ी वजह बताता है, और इसमें अचानक शुरू होने वाली खांसी और सांस फूलना, कभी-कभी बुखार के साथ पर हमेशा नहीं, और छाती के X-ray पर नई परछाईं को इसकी पहचान बताता है। सिकल सेल डिज़ीज़ वाले व्यक्ति में छाती में कोई भी दर्द या सांस लेने में दिक्कत अस्पताल की बात है, और NHS सांस लेने की दिक्कत को उन लक्षणों में गिनाता है जिनमें केयर टीम से तुरंत संपर्क करना चाहिए।
StatPearls स्ट्रोक को सबसे तबाह करने वाली जटिलता बताता है, और छोटे बच्चों में स्प्लेनिक सीक्वेस्ट्रेशन (splenic sequestration) अचानक होने वाली जटिलता है: तिल्ली तेज़ी से बड़ी हो जाती है और हीमोग्लोबिन 2 g/dL से ज़्यादा गिर जाता है, आमतौर पर एक से चार साल की उम्र के बीच, जब तक तिल्ली सही-सलामत रहती है। माता-पिता को बच्चा पीला, ढीला-ढाला और फूले हुए पेट वाला दिख सकता है। एप्लास्टिक क्राइसिस (aplastic crisis), यानी रेड सेल बनने का अचानक रुक जाना, आमतौर पर parvovirus B19 इन्फेक्शन से शुरू होती है।
दूसरी जटिलताएं धीमी हैं, पर छोटी नहीं। StatPearls बताता है कि प्रायपिज़्म (priapism), यानी लगातार बना रहने वाला दर्द भरा इरेक्शन, करीब 35% प्रभावित पुरुषों में होता है, और NHS कहता है कि दो घंटे से ज़्यादा चलने वाले इरेक्शन पर तुरंत संपर्क करना चाहिए। पैरों के अल्सर 10 साल से ऊपर के लगभग 2.5% मरीज़ों को होते हैं; HbSS में फीमरल हेड का एवैस्कुलर नेक्रोसिस 33 साल की उम्र तक करीब 50% तक पहुंच जाता है; क्रोनिक किडनी डिज़ीज़ करीब 30% वयस्कों को होती है; और प्रोलिफरेटिव रेटिनोपैथी नज़र के लिए खतरा बन सकती है, इसीलिए आंखों की जांच नियमित देखभाल का हिस्सा है।
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लंबे समय की देखभाल कैसी दिखती है?
इसकी रीढ़ चार चीज़ें हैं, और वे ज़्यादातर बचाव वाली हैं। NHLBI कहता है कि पेनिसिलिन नाम की एंटीबायोटिक का रोज़ का इलाज बच्चों में खून के गंभीर इन्फेक्शन की आशंका घटाने में मदद करता है। WHO न्यूमोकॉकस, Haemophilus influenzae और हेपेटाइटिस B के खिलाफ बचाव वाले वैक्सीनेशन गिनाता है, साथ में फोलिक एसिड सप्लीमेंट, जिनकी ज़रूरत रेड सेल के तेज़ी से बनने-टूटने की वजह से पड़ती है। सिर्फ क्राइसिस के समय पहुंचने के बजाय नियमित जांच ही इन सब को जगह पर बनाए रखती है। इनमें से कोई भी चीज़ इसलिए बंद नहीं की जाती कि बच्चा लंबे समय से ठीक है; जब ये बंद की जाती हैं, तो टीम की सलाह पर ही बंद होती हैं।
हाइड्रॉक्सीयूरिया वह दवा है जो बहुत से लोगों में इस बीमारी का ढर्रा बदल देती है। StatPearls समझाता है कि यह फीटल हीमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ाकर काम करती है, और जिस ट्रायल ने इसे स्थापित किया उसमें दर्द की क्राइसिस कम हुईं और लंबे समय में मृत्यु दर में फायदा दिखा। NHLBI इसे खाने वाली दवा बताता है जो रेड ब्लड सेल की सिकलिंग घटा सकती है और बच्चों में दर्द की क्राइसिस तथा अस्पताल में भर्ती होने से बचाने में मदद कर सकती है, जो आमतौर पर नौ महीने जितनी छोटी उम्र के शिशुओं से ही लिखी जाती है, और कहता है कि गर्भवती महिलाओं को यह नहीं लेनी चाहिए, जो बच्चे की कोशिश शुरू करने से पहले अपनी टीम से करने वाली बातचीत है, अकेले किया जाने वाला बदलाव नहीं। इसकी डोज़ वही है जो आपका डॉक्टर तय करता है और ब्लड काउंट देखकर बदलता है, और इसे शुरू करना या बंद करना, दोनों ही घर पर लिए जाने वाले फैसले नहीं हैं।
ट्रांसफ्यूज़न और ट्रांसप्लांट इसके ऊपर आते हैं। StatPearls ट्रांसफ्यूज़न का मकसद खून की ऑक्सीजन ले जाने की क्षमता बढ़ाना और सिकल हीमोग्लोबिन का अनुपात घटाना बताता है, जबकि NHLBI एलोइम्यूनाइज़ेशन और शरीर के अंगों में आयरन जमा होने की चेतावनी देता है, इसीलिए जिस किसी को बार-बार खून चढ़ता है उसमें ferritin पर नज़र रखी जाती है। ब्लड या बोन मैरो ट्रांसप्लांट करीब 90% बच्चों में कामयाब रहता है जब डोनर खून का रिश्तेदार हो और HLA मैच करता हो, और जीन थेरेपी को December 2023 में मंज़ूरी मिली।
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अगर मुझमें और मेरे साथी दोनों में ट्रेट हो तो?
तब इसका हिसाब तय है और इसे प्रेग्नेंसी के दौरान नहीं, उससे पहले जान लेना ठीक है। CDC कहता है कि जब माता-पिता दोनों में सिकल सेल ट्रेट हो, तो उनके किसी भी बच्चे में भी ट्रेट होने की 50%, यानी दो में से एक, आशंका होती है; बच्चे को सिकल सेल डिज़ीज़ होने की 25%, यानी चार में से एक, आशंका होती है; और उतनी ही 25% आशंका होती है कि बच्चे को इनमें से कुछ भी न हो। ये आशंकाएं हर प्रेग्नेंसी पर नए सिरे से लागू होती हैं, इसलिए तीन स्वस्थ बच्चे चौथे के बारे में कुछ नहीं बताते।
पहला कदम बस जान लेना है। सिकल सेल ट्रेट ब्लड टेस्ट से पता चलता है, और जिस परिवार में किसी को यह बीमारी या ट्रेट है, वहां प्रेग्नेंसी से पहले साथी की जांच एक सवाल को एक आंकड़े में बदल देती है। यहां एक सावधानी ज़रूरी है: वह हिसाब तभी टिकता है जब दूसरे साथी में कोई भी असामान्य हीमोग्लोबिन बिल्कुल न हो, इसलिए साथी की जांच में हीमोग्लोबिन C, हीमोग्लोबिन E और बीटा थैलेसीमिया ट्रेट भी देखे जाने चाहिए, क्योंकि सिकल हीमोग्लोबिन इनमें से किसी के भी साथ मिलकर भी सिकल सेल डिज़ीज़ पैदा करता है। अगर दोनों साथियों में कुछ न कुछ हो, तो जेनेटिक काउंसलर बता सकते हैं कि प्रेग्नेंसी के दौरान कौन सी जांचें उपलब्ध हैं और हर रिज़ल्ट का क्या मतलब होगा।
दो बातें साफ-साफ कहने लायक हैं। ट्रेट होना कोई बीमारी नहीं है, शादी से मना करने की वजह नहीं है, और छुपाने की चीज़ नहीं है; WHO ने 2021 में दुनिया भर में सिकल सेल डिज़ीज़ के साथ जी रहे करीब 7.74 million लोग गिने, और हर साल करीब 515,000 प्रभावित जन्म, और इन आंकड़ों के पीछे कैरियर उससे कहीं ज़्यादा हैं। और आज सिकल सेल डिज़ीज़ के साथ पैदा हुआ बच्चा, जिसकी जल्दी स्क्रीनिंग हुई हो और जो बचाव वाली देखभाल पर बना रहे, उस बच्चे से बहुत अलग भविष्य रखता है जिसकी डायग्नोसिस किसी गंभीर इन्फेक्शन के बाद देर से हुई हो।
सिकल सेल डिज़ीज़: कब अपॉइंटमेंट लें, कब आज ही दिखाएं, कब तुरंत जाएं
सामान्य — डॉक्टर को दिखाएं
यह देखने के लिए अपॉइंटमेंट लें कि बचाव वाली देखभाल सचमुच जगह पर है या नहीं: छोटे बच्चे के लिए रोज़ की एंटीबायोटिक, वैक्सीनेशन पूरे और अपडेट, फोलिक एसिड, और यह बातचीत कि हाइड्रॉक्सीयूरिया आपके लिए ठीक रहेगा या नहीं। हर साल आंखों की जांच के लिए, नियमित रूप से खून चढ़ने पर ferritin पर बातचीत के लिए, और तय की गई प्रेग्नेंसी से पहले साथी की जांच तथा जेनेटिक काउंसलिंग के लिए भी अपॉइंटमेंट लें। यह कहें कि डायग्नोसिस एक कार्ड पर लिख दी जाए जिसे बच्चा अपने साथ रख सके।
आज ही — तुरंत संपर्क करें
आज ही डॉक्टर को दिखाएं अगर दर्द का दौरा सामान्य से ज़्यादा है पर घर पर रखी दर्द की दवाओं से अब भी आराम मिल रहा है, अगर तेज़ उल्टी या दस्त हो, जिससे शरीर में जल्दी पानी की कमी होती है और क्राइसिस शुरू हो सकती है, अगर छोटे बच्चे के हाथों या पैरों में दर्द भरी सूजन हो, अगर कई दिनों में धीरे-धीरे थकान या त्वचा या होंठों का पीलापन बढ़ा हो, और अगर जोड़ों में कोई नया दर्द हो, खासकर कूल्हे में, जो क्राइसिस शांत हो जाने के बाद भी बना रहे। बच्चे में तेज़ी से आने वाला पीलापन इसके बजाय इमरजेंसी वाली सूची में है। NHS की इन पर सलाह है कि तुरंत अपने डॉक्टर या सिकल सेल टीम से संपर्क करें, और अगर ऐसा संभव न हो तो अपने सबसे नज़दीकी इमरजेंसी विभाग जाएं।
इमरजेंसी — अभी कदम उठाएं
38C से ऊपर बुखार होने पर, या बच्चे में तापमान के किसी भी तरह बढ़ने पर तुरंत इमरजेंसी में जाएं, क्योंकि हो सकता है तिल्ली उनकी रक्षा न कर रही हो और खून का इन्फेक्शन घंटों में फैल सकता है। सांस लेने में दिक्कत या छाती में दर्द होने पर, शरीर के एक तरफ अचानक कमज़ोरी, बोलने में दिक्कत, बहुत तेज़ सिरदर्द या दौरा पड़ने पर, दो घंटे से ज़्यादा चलने वाले दर्द भरे इरेक्शन पर, छोटे बच्चे में तेज़ी से फूलते पेट के साथ पीलेपन और ढीलेपन पर, और ऐसे तेज़ दर्द पर जिस पर घर के इलाज का कोई असर नहीं हो रहा, तुरंत जाएं।
इस स्टोरी में बताए गए मान
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